MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. MÓDULO 16

BALON DE CONTRAPULSACION INTRA-AORTICO

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS

Es esencial entender los beneficios fisiológicos que se producen con el uso del balón de contrapulsación, a partir de la comprensión de la anatomia y fisiologia cardiaca normal. 

El corazón se puede definir como un conjunto de dos bombas que trabajan en serie y que proveen la fuerza necesaria para impeler sangre venosa (carboxigenada) dentro del circuito pulmonar y sangre oxigenada hacia la circulación sistémica. 

El balon de contrapulsacion es generalmente, utilizado cuando el ventriculo izquierdo (VI) no puede cumplir satisfactoriamente su función de bombeo. 

El trabajo del ventriculo derecho (VD) es mucho menor que el del VI y la pared del primero tiene un grosor 3 veces menor que la del segundo: el VD maneja volúmenes el VI maneja presiones.

FLUJO SANGUÍNEO

la aorta proximal y las grandes arterias, por su condición elástica, se adaptan al flujo sanguíneo que reciben durante la sístole. esto permite que la mayor parte de la fuerza que recibe la sangre por la contracción ventricular, se conserve en forma de energía en la pared arterial elástica (momento de fuerza). Cuando el miocardio se relaja y la presión intravascular en los grandes vasos car, estas paredes elásticas vuelven a su forma primaria manteniendo una linea de presión que permite que el flujo sanguíneo continúe llegando a los tejidos periféricos durante la diastole, alimentando por la energia alamacenada anteriormente que denominamos energia kinetica. 

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO

El gasto cardiaco (QC) resulta de multiplicar el volumen de sangre eyectado en cada latido por la frecuencia cardiaca (FC). El volumen latido representa el funcionamiento cardiaco y depende de cuatro variables diferentes pero interdependientes: precarga, postcarga, contractilidad o capacidad inotropica del corazon y frecuencia cardiaca 

PRECARGA: En el año 1884, Howell y Donaldson, enunciaron que el miocardio poseia un mecanismo intrinseco por el cual el volumen de sangre que eyectaba dependia del retorno venoso. Este concepto, conocido como precarga, sugeria que la longitud inicial de la fibra miocardica al fin de la distole, constituye la ley de Frank Starling (regulacion hetrometrica).

Cuando las fibras del miocardio estan mas dilatadas (al dinal de la diastole ventricular) porque hay un mayor volumen diastolico, produciran una mayor fuerza contractil. 

Pero este efecti disminuye cuando las fibras miocardicas se estiran mas alla de lo que se denomina "limite fisiologico" perdiendose entonces esta regulacion positiva sobre la fuerza de la contraccion ventricular. 

Como la presion intraventricular y la longitud , la fibra miocardica al fin da la diastole estan normalmente relavionadas, en la practica clinica se considera que la presion al fin da la diastole del ventriculo izuiqerdo, pa presion wedge (o de enclavamiento capilar pulmonar) de la arteria pulmonar son representativos de la longitud de las fibras ventriculares al final de la diastole. 

POSTCARGA: la resistencia a  la eyeccion del VI se denomina postcarga, los mayores contribuyentes a la postcarga ventricular izqyuierdas son: Las resistencias vasculares perifericas y la impedancia de la aorta. 

La presion de fin de la diastole de la aorta representa la prsion que el ventriculo debe vencer para abrir la valvula aoartica durane la contraccion isovolumetrica. La presion de fin de diastole de la aorta es un punto importante en la contrapulsacion intraaortica, el objetivo es bajar esta presion de fin de diastole. Aproximadamente el 90% del consumo miocardico de oxigeno se producen en esta fase isovolumetrica sistolica, mientras el corazon trabaja contra la postcarga. 

CONTRACTILIDAD: La contractilidad es una propiedad intrinsica de la fibra miocardica,refiriendose a los camibos en la fuserza de la contraccion del miocardio y es una funcion de la interaccion entro los elementos contractiles, los puentes de actina y miosina a nivel celular.

Por definicion, la contractilidad se refiere a las variaciones que se porducen en la fuerza de contraccion independientemente de la longitud de la fibra miocardica. 

La contrctilidad puede estar disminuida por hipoxemia o por drogas como el propranolol, quinidinam, lidocaina, barbituricos. 

FRECUENCIA CARDIACA: El aumento de la frecuencia produce escalonadamente un aumento en la fuerza de contraccion miocardica,aumentando el volumen-latido hast acierto punto. Este fenomeno se llama "efecto de la escalera o efecto Bowditch". Sin embargo cuando mas elevada es la frecuencia cardiaca, menor es la duracion de la diastole, disminuyendo por lo tanto el tiempo de llenado ventricular, consiguiendose por lo tanto un menor volumen de fin de diastole y disminuyendo la fuerza de contraccion ventricular por prsentar una regulacion heterometrica negativa. 

USO MIOCARDICO DE OXIGENO: APORTE Y DEMANDA.

Si el corazón es privado de oxígeno, aunque sea por pocos minutos, cesa su actividad mecánica. Los procesos metabólicos de la contracción son totalmente aeróbicos, el miocardio extrae entra el 75% y el 80%  del oxígeno arterial que le proporciona el flujo coronario. Esta comprobado que le balance entre la demanda y el aporte de oxígeno es muy importante, cuando el trabajo miocárdico aumenta, debe aumentar también el flujo coronario para poder mantenerlo. 

CIRCULACIÓN CORONARIA: Los orificios de las arterias coronarias derecha e izquierdas ubican en los senos de valsalva en la aorta, inmediatamente por encima de la válvula aórtica. Durante la diástole, la sangre entra en los senos, los distiende e ingresa así a las arterias coronarias derecha e izquierda. 

La arteria coronaria derecha, que nace en la superficie anterior de la aorta, atraviesa en forma diagonal el lado derecho del corazón y desciende por el surco existente  entre el ventriculo derecho y el izquierdo. 

En el 80% de la población, la coronaria derecha de origen a la arteria descendente posterior y se dice que en este caso que la coronaria derecha es dominante. En el restante 20% de la población , la arteria descendente posterior se origina en la arteria circunfleja, rama de la arteria coronaria izquierda, esto se llama dominacion  izquierda. 

La arteria coronaria izquierda nace en la superficie posterior de la aorta y el seno izquierdo de Valsalva y después de un corto trayecto se  subdivide en dos ramas: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. 

FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO: La sangre fluye de las arterias coronarias principalmente y sus ramas por las superficies del corazón  y entra al miocardio por ramas muchos mas pequeñas-

El epicardio recibe sangre de las ramas que se abren en forma de ángulos rectos de las arterias coronarias principales. Otros vasos más pequeños que también se originan en forma angular de las arterias coronarias derecha e izquierda pennetran en el miocardio y en el endocardio (arterias intramurales). El musculo cardiaco esta recorrido por una red muy grande de capilares, pero la sangre se distribuye por estos, no en forma continua, sino fásica con los ciclos de diastole y sistole de la contracción cardiaca. 

Contrastando con los otros órganos la perfusión a través de la arteria coronaria izquierda es mayor durante la diástole que durante la sístole. eso se debe a que, al producirse la contracción cardiaca, produce un marcado aumento en la resistencia vascular coronaria, por aumento de la presión transmural del VI, produciendo una reducción importante del flujo sanguíneo a través de estos vasos. Durante la diástole, el miocardio se relaja y ya no hay resistencia al flujo sanguíneo coronario. 

AUTORREGULACIÓN: El flujo sanguíneo coronario se controla por medio de un proceso de autorregulación que se regula por el balance entre la demanda y el aporte de oxigeno. 

La hipoxia del miocardio es el estímulo más potente para aumentar el flujo sanguíneo coronario y el aporte de oxígeno por medio de la vasodilatación. De la misma manera cuando cae la demanda de oxígeno , se produce una reducción en el flujo coronario a través de la vasoconstricción.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL BALON DE CONTRAPULSACION  

El uso del balón de contrapulsación permite un soporte hemodinámico y/o el control de la isquemia miocárdica antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica. 

A diferencia de la mayoría de los medicamentos inotrópicos, el balón da una asistencia fisiológica al miocardio claudicante, disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando la perfusión coronaria, fundamentalmente la de la coronaria izquierda.

 INDICACIONES PARA LA COLOCACION DEL BALON DE CONTRAPULSACION

Las principales indicaciones clínicas de la asistencia ventricular izquierda con balón de contrapulsación son:

 • Control de la angina inestable refractaria al tratamiento médico (betabloqueantes, nitritos, bloqueantes cálcicos, antiagregantes plaquetarios y heparina.), generalmente como puente hacia la angioplastia o la cirugía de revascularización miocárdica. 

• Insuficiencia cardíaca isquémica, necrótica o postoperatoria (tensión arterial pulmonar mayor de 15 mm Hg y/o resistencias sistémicas altas) que no responde al tratamiento farmacológico convencional a dosis máximas. 

• Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, en especial si se sospecha etiología isquémica.

 • Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca. 

• Como método de apoyo durante la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de alto riesgo (lesión del tronco, lesión “símil tronco”, lesión de tres vasos, deterioro ventricular severo). 

• Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombolíticos. El efecto de la contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal.

 • Método de apoyo ventricular en valvuloplastias en ausencia de insuficiencia aórtica. 

• Fallo del bombeo ventricular de etiología variada: 

- Shock cardiogénico.

 - Shock séptico.

 - Síndrome de bajo gasto cardíaco.

 - Traumatismo torácico. 

- Infarto de miocardio intraoperatorio. 

• Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar.

 • Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles. 

Recientemente, se ha demostrado que el BCPIAO puede ser eficaz en pacientes que no cumplen estrictamente con los criterios anteriormente mencionados, ejemplo de ello es un síndrome coronario agudo, angina inestable o isquemia relacionada con arritmias ventriculares. La mejoría del cuadro isquémico, seguida del BCPIAO, relacionado con un aumento en el flujo sanguíneo coronario y una disminución en la demanda de oxígeno miocárdico.

 En general, los pacientes con angina inestable reciben apoyo del BCPIAO en la fase de deterioro hemodinámico y también los que cursan con angina previa a la revascularización.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

- Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.

 - Disección aórtica. 

- Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. 

- Daño cerebral irreversible. 

- Insuficiencia hepática grave (coagulopatías). 

- Infecciones graves no controladas. 

- Problemas quirúrgicos no resueltos.

 - Endoprótesis colocada previamente. 

- By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocación transtorácica). 

- Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm. 

El síndrome de bajo volumen minuto por IC izquierda perioperatoria se presenta en el destete de la circulación extracorpórea o en las primeras horas del postoperatorio del paciente y no puede ser resuelta luego de haberlo tratado con, por lo menos, dos inotrópicos combinados hasta la dosis considerada máxima y con los siguientes parámetros hemodinámicos:

- Tensión arterial media (TAM) < 80 mm Hg.

 - Índice cardíaco < 1,8 L/m2 . 

- Presión capilar pulmonar (PCP) > 18 mm Hg. 

- Resistencias sistémicas > 2100 dinas/seg/cm-5.

 - Oliguria (< 1 ml/Kg peso/hora)

Esta es una pequeña revisión de la anatomia y fisiologia cardiaca normal principios en los que se basa el uso del Balon de contrapulsacion, así como sus principales indicaciones y contraindicaciones absolutas, esperando como siempre este sirva en nuestro aprendizaje diario.