PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN FRENTE AL VIRUS VIH. MODULO 21

PROFILAXIS  POST EXPOSICIÓN  FRENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH). MODULO 21

La exposición al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se divide en dos grandes grupos:

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL:  Es la que se produce en los profesionales sanitarios durante el desempeño de su profesión, bien a través de punciones percutáneas o mediante exposiciones mucocutáneas a la sangre u otro material potencialmente infeccioso.

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL: Es la que se produce cuando existe un contacto sexual o parenteral fuera de ámbitos sanitarios.

TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Mecanismo de transmisión:  El riesgo de transmisión  de VIH está determinado por la exposición a la sangre, fluidos sanguinolentos u otros materiales potencialmente infecciosos, como semen, secreciones vaginales y líquidos cefalorraquídeos, sinovial, pleural,peritoneal, pericárdico o amniótico. En ausencia de sangre visible, la saliva, la orina, las heces,las secresiones nasales, el esputo, el sudor, las lágrimas y el vómito no se consideran transmisoras de la infección.

Los tipos teóricos de exposición no ocupacional son: sexual (práctica consentida), violación, transfusión de componentes sanguíneos, accidentes con agujas u objetos punzantes, contacto con fluidos o tejidos infectados, mordedura, transmisión perinatal y lactancia. No obstante, en la práctica, la transmisión no ocupacional del VIH ocurre casi siempre por vía sexual o parenteral

Cuantificación del riesgo de transmisión

Exposición ocupacional   El riesgo de transmisión del VIH en el ámbito sanitario después de una exposición percutánea se ha estimado en un 0.3% y después de un contacto con mucosas en un 0.09%. El riesgo de transmisión a través de una piel lesionada aún no está bien cuantificado, pero se estima que es inferior al riesgo de transmisión a través de las mucosas.

El riesgo de contagio es mayor en las inoculaciones profundas, si hay sangre visible en el objeto causante del accidente, si este ha estado emplazado en una vena o arteria y si el paciente fuente tiene una alta carga viral (infección aguda o avanzada). Si la exposición ha sido a través de la piel y las mucosas, hay que tener en cuenta el tiempo de contacto, la extensión de la zona afectada y la integridad de la misma, así como el volumen de exposición.

Exposición no ocupacional  En los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) el riesgo por cada episodio de inyección con jeringa o aguja compartida se estima a un 0.67%.

En las exposiciones sexuales el riesgo de contagio se establece mediante la siguiente valoración:

• Riesgo apreciable (0.8-3%): recepción anal con eyaculacion.
• Bajo riesgo (0.05-0.8%) recepción vaginal con o sin eyaculacion, recepción anal sin eyaculacion, penetracion anal o vaginal y sexo orogenital con eyaculacion.
• Riesgo mínimo (0.01-0.05%): sexo oral sin eyaculacion y sexo oro genital femenino.

En las agresiones sexuales el riesgo puede ser mayor dada la posibilidad de traumatismo ano rectal o genital.

ESTRATEGIA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE UN ACCIDENTE O EXPOSICIÓN CON RIESGO DE CONTAGIO.

Medidas preventivas locales

Para las exposiciones percutáneas:

• Si la herida sangra debe permitirse el sangrado de forma profusa
• Eliminar posibles cuerpos extraños
• lavar con agua y jabón
• Aplicar una solución desinfectante no irritante, ni abrasiva
• No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que favorezcan la infeccion
• No utilizar cáusticos como lejía
• No inyectar antisépticos, ni desinfectantes en las heridas.

Para las exposiciones en mucosas:

• Conjuntiva: lavado abundante con suero fisiológico
• Mucosa oral: enjuagues bucales con agua.

Recomendaciones generales sobre el uso de profilaxis post exposición con antirretrovirales

• Deben recomendarse profilaxis post exposición (PPE) cuando el caso fuente tenga una infección por el VIH conocida y exista un riesgo apreciable para la transmisión de la misma.
• La eficacia de tratamiento disminuye disminuye rápidamente después de la exposición, por lo que se recomienda iniciarlo antes de transcurridas las primeras 6hrs.de producido el contacto, y en cualquier caso, antes de las 72hrs. No obstante, podría considerarse  después de dicho límite en casos concretos con un alto riesgo de transmisión.
• La duración recomendada es de 4 semanas.
• Si la persona expuesta realiza PPE a las 2 semanas del inicio de la terapia debe realizarse una hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, una bioquímica sanguínea. El resto del seguimiento debe ser igual, tanto si se administra profilaxis como si no y se basa en la realización a las 4-6 semanas de hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, bioquímica sanguínea y serología para el VIH, el virus de la Hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C(VHC), serología que se repite a los 3 y 6 meses.
• Cuando sea posible debe obtenerse información sobre la historia de tratamiento antirretroviral del caso fuente y de su carga viral más reciente. Si este  da su consentimiento y puede disponerse con prontitud de los resultados es conveniente realizarle una nueva carga viral y eventualmente, una prueba genotípica de resistencia a antirretrovirales.
• Si el riesgo de transmisión es bajo o se desconoce si el caso fuente esta infectada por el VIH y no es posible efectuar una prueba serológica rápida para su detección, la decisión de efectuar PPE debe adoptarse de forma  consensuada por el médico y la persona expuesta después de haber sopesado minuciosamente los riesgos y beneficios potenciales en su caso particular.
• Si no se conoce el estado del VIH del caso fuente pero es ADVP o pertenece a una poblacion de riesgo, debe actuarse igual que si estuviese infectado por el VIH.
• No se recomienda la PPE cuando el riesgo de exposicion es minimo o nulo.
• La PPE no ocupacional se recomienda únicamente después de exposiciones que entrañan un riesgo considerable de transmisión del VIH, como la relación anal receptiva no protegida con eyaculación o el intercambio de jeringas con un paciente infectado. Debe considerarse también en exposiciones con un riesgo apreciable, cuando la fuente tiene una infección por el VIH "no controlada".

Recomendaciones generales en caso de riesgo de transmisión no ocupacional.

Antes de iniciar una PPE , pero sin que suponga ningún retraso en la misma debe realizarse:

• Serologia (enzimoinmunoanalisis ELISA) y carga viral del VIH
• Hematimetria con formula y recuento leucocitarios, bioquimica sanguinea, urea,creatinina,iones,aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferas (ALT), ganma glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa.
• Serologia para el VHB y el VHC.
• Pruebas diagnosticas de otras infecciones de transmision sexual como sifilis, gonococo e infecciones por Chlamydia.
• Prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil que hayan tenido una exposición sexual y ademas a las que se plantee administrar efavirenz, potencialmente teratógeno.

No debe olvidarse que, antes de comenzar la PPE, la persona expuesta debe firmar el consentimiento informado.

PAUTAS ANTIRRETROVIRALES RECOMENDADAS

Como norma general, cuando esté recomendada PPE se recomienda una pauta convencional con tres fármacos: dos análogos de nucleósidos más un inhibidor de la proteasa; excepto en los casos de exposición de riesgo muy bajo por ejemplo exposiciones mucosas de mínima cuantía, en los que puede ser aceptable una pauta con dos fármacos.

La pauta de elección es la que incluye la administracion, por via oral de zidovudina o tenofovir ma lamivudina  o emtricitabina más lopinavir/ritonavir. sus dosis y preparados comerciales son los siguientes:

• Zidovudina cápsulas  100, 250 y 300 mg. en dosis de 250-300 mg cada 12 hrs.
• Tenofovir comprimidos 245 mg. en dosis de 245 mg cada 24 hrs.
• Lamivudina comprimidos de  150 y 300 mg en dosis de 300 mg cada 24 hrs.
• Emtricitabina capsulas de 200mg en dosis de 200 mg cada 24 hrs.
• Zidovudina /lamivudina comprimidos de 300/150mg en dosis de1comprimido cada 12hrs.
• Tenofovir/emtricimiba comprimidos 245/200 mg en dosis de 1 comprimido cada 24hrs
• Lopinavir/ritonavir comprimidos de 200/50mg en dosis de 400/100 mg dos comprimidos cada 12 hrs.

EL MÉDICO ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS PUEDE VALORAR OTRAS PAUTAS DIFERENTES SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CADA CASO Y LA POSIBILIDAD DE RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS ANTES MENCIONADOS.