MODULO 17. BALON DE CONTRAPULSACION.

BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO

Me tomé la libertad de continuar con este tema ya que el  BCPIAO es de uso común como dispositivo de soporte hemodinámico y complementa el publicado en el módulo anterior. 

Efectos hemodinámicos del balón de contrapulsación intraaórtico

El balón de contrapulsación actúa como una bomba auxiliar del corazón, pero para ello necesita que el ventrículo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el balón se infla, aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del VI con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se reducen. El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente. 

¿Cómo se contrapulsa un paciente? 

El dispositivo debe funcionar según el ciclo cardíaco. Kantrowitz expresó que “la eficacia hemodinámica de la contrapulsación depende totalmente de la sincronización del inflado y desinflado del mismo en relación con los diferentes eventos del ciclo cardíaco”.

 Por lo general se utiliza la señal del electrocardiograma del paciente para disparar el inflado o desinflado, caso contrario se puede utilizar la curva de presión arterial, o un ritmo de marcapasos. Básicamente hay que entender que el inflado se realiza durante la diástole y el desinflado durante la sístole, (inflándose en la cúspide de la onda T y desinflándose al comienzo del complejo QRS). 

La contrapulsación se inicia disparada por el complejo QRS, el balón inmediatamente se desinfla en el momento de la sístole, con lo que se produce una remoción física de 30 a 40 cc de volumen en el interior de la aorta. Esta rápida disminución en el volumen aórtico hace que la presión aórtica caiga justo antes del inicio de la eyección del ventrículo izquierdo, o sea que éste al expeler la sangre lo hará contra una carga o presión menor, con lo que su trabajo disminuye. Tan pronto como la válvula aórtica se cierra, el volumen que se había retirado durante la sístole por desinflado del balón, se repone por inflado en la diástole. Este volumen aórtico ahora expandido en 30 o 40 cc, aumenta la presión aórtica y por lo tanto mejorará el flujo y la perfusión coronaria. 

La presión diastólica aumentada en la aorta no afecta al ventrículo izquierdo porque la válvula aórtica está cerrada durante la diástole y eso protege al ventrículo de lo que sucede retrógradamente a dicha válvula. 

Otra de las ventajas es que también se incrementa el flujo sanguíneo y la perfusión de otros órganos. Básicamente al desinflar el balón dentro de la aorta se produce un efecto similar al vacío reduciendo la resistencia vascular y mejorando la propulsión de la sangre a través de la aorta. Es como si se produjera un espacio virtual en el lugar que ocupa el balón dentro de la aorta, generando casi una presión negativa en ese sector. Como en todo sistema hemodinámico con diferencia de presiones a lo largo de su trayecto, las pérdidas de presión en algún punto del circuito tienden a ser compensadas rápidamente a partir de los lugares de más presión. 

Por lo tanto, el momento inicial del desinflado debe coincidir con el final de la fase de contracción isovolumétrica ventricular y antes de la contracción isotónica, ya que se aprovecha este efecto de vacío para convertir al ventrículo izquierdo en el sector de mayor presión, modificando en consecuencia sus condiciones de trabajo. El trabajo mecánico que realiza el balón de contrapulsación se traduce en un efecto metabólico importante.

 La disminución en el consumo de oxígeno, se debe a la disminución de la tensión parietal y de la frecuencia cardíaca por el exceso de catecolaminas circulantes que hay en los casos de bajo volumen minuto. La disminución de la frecuencia cardíaca se debe a que al mejorar el estado hemodinámico se reduce la cantidad de catecolaminas y esto afecta favorablemente al inotropismo cardíaco. 

La segunda etapa de la contrapulsación ocurre después del cierre de la válvula aórtica y es el inflado del balón, esto produce una onda de presión durante la diástole que genera un aumento de la presión diastólica media y un desplazamiento de sangre de 30 a 40 ml del lugar que ocupará el balón al inflarse.

 Al comienzo de la asistencia con el balón de contrapulsación se nota un aumento del volumen minuto y del índice cardíaco en un rango que varía entre un 20% y un 40%, y que está en relación directa a la patología a tratar. Esto se observa mientras el miocardio está insuficiente y se nota que desaparece con la mejoría del mismo, al caso que se llega a tener un mejor índice cardíaco cuando se suspende la asistencia.

 La contrapulsación por aumento de la presión diastólica, redistribuye el flujo coronario a favor de las áreas isquémicas y aumenta el flujo coronario por las colaterales existentes, pero no funcionales. Si las colaterales son pequeñas o no se han desarrollado, el balón no tiene efecto sobre el flujo coronario distal a una obstrucción severa, pero que en presencia de obstrucciones menores o con colaterales bien desarrolladas se puede observar un aumento de la presión diastólica post-obstrucción. Los efectos del balón de contrapulsación se pueden observar en la onda de presión arterial del paciente con una inversión en la curva de las presiones.

 Definición de sincronización de un balón de contrapulsación 

La sincronización consiste en la regulación automática o manual de los puntos de inflado y desinflado referidos a la sístole y a la diástole. La consola de controles está diseñada para que un operador programe manualmente los puntos de inflado y desinflado en forma específica. 

Tanto el médico como la enfermera a cargo, deben entender perfectamente la morfología de la onda de presión arterial y sus puntos clave para determinar si el balón está sincronizado con el latido cardíaco y, por lo tanto, está cumpliendo su función. 

La consola del BCPIAO requiere de una señal de disparo o “trigger” que le indique cual es la sístole y cuál es la diástole. La señal de disparo más frecuentemente usada es la onda R del electrocardiograma del paciente.

 La señal del electrocardiograma se puede obtener directamente a través de un cable paciente o desde un monitor. Es importante que esta señal de electrocardiograma sea una señal monofásica y limpia sin artefactos que pueda ser reconocida fácilmente por dispositivo. 

Si la señal del electrocardiograma no es clara o como en el caso del quirófano en el que es interferida por el electrocauterio, se puede reemplazar por la señal de la onda arterial del paciente. 

Pero para poder sincronizar correctamente al balón de contrapulsación, debemos hacerlo en relación a la onda de presión arterial. 

Esto sería que, el inflado del balón de contrapulsación se realice al inicio de la diástole o sea inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica, que se manifiesta en la onda de presión arterial en la cisura dícrota. 

El desinflado del balón se debería producir durante la contracción isovolumétrica, es decir, inmediatamente antes de la aparición de la sístole arterial.

Inflado del balón durante la diástole 

El inflado rápido del balón de contrapulsación con helio (unos 40 cc aproximadamente en adultos) se debe producir justo en el momento del cierre de la válvula aórtica; esto eleva la presión diastólica en lo que se llama “presión diastólica aumentada”.

 Esto debería ocurrir en un momento muy preciso y por lo tanto se sincroniza el balón de contrapulsación con la cisura dícrota. Idealmente la onda de presión debería tomarse en la raíz aórtica donde esta cisura indica el cierre exacto de la válvula aórtica. 

Pero como en las unidades de cuidados intensivos la presión en esta parte de la aorta no puede monitorearse, debemos considerar que hay un pequeño retraso por la distancia a recorrer entre la raíz aórtica y las arterias periféricas donde por lo general se insertan los catéteres arteriales

Complicaciones en el uso del balón de contrapulsación 

Las complicaciones se pueden producir durante la colocación del catéter-balón, la contrapulsación o el retiro del mismo

 Debemos también nombrar las complicaciones mecánicas más frecuentes y que afectan directamente la funcionalidad del equipo. 

1) Marcapasos auricular: cuando el paciente tiene un marcapasos auricular, la espiga de éste es interpretada por el equipo como un complejo QRS y activa el mecanismo en un momento que no es el indicado. La solución es colocar un marcapasos bipolar o ajustar el disparo de la consola a la modalidad marcapasos. 

2) Taquicardia: por lo general la efectividad del balón cesa con frecuencias cardíacas por encima de 120 latidos por minuto, ya que el dispositivo no puede inflarse y desinflarse tan rápidamente. La solución es: tratar de disminuir la frecuencia cardíaca del paciente o programar la modalidad del balón en 2:1 en vez de 1:1. En la modalidad 1:1 el balón contra pulsa cada latido cardíaco, en la modalidad 2:1 contra pulsa ciclo por medio.

3) Disminución del volumen del gas del balón detectado por la consola y sus monitores de alarma. Puede haber una fuga de gas ya sea por desajuste de las conexiones o por rotura del balón. Inicialmente verificamos la presencia de sangre en las tubuladuras de polivinilo del balón que es la señal inequívoca y cierta de la rotura del balón dentro de la aorta, esto implica detener el mismo y llamar con suma urgencia a cirugía para su retiro, ya que su presencia inerte no sólo no aporta ningún beneficio, sino que es altamente trombogénica. 

Si la alarma proviene de una desconexión accidental, se reconecta y se pulsa autofilling para el nuevo llenado del balón con gas y se reiniciará el ciclo

Otras complicaciones del uso del balón son

• disección aórtica
• ruptura de la arteria femoral
• ruptura de la aorta afortunadamente poco común.
• pérdida de pulsos
• tromboembolismo localizado o múltiple.
• isquemia de miembros inferiores
• sd. compartimental de miembros inferiores
• daño vascular local
• trombocitopenia (por heparina y otros anticoagulantes utilizados)
• ruptura y/o atrapamiento intra aórtico del balon de contrapulsacion
• infecciones 

Debemos siempre tener en cuenta la presencia de hormigueo, calambres, entumecimiento y claudicación intermitente, así como cambios de coloración, en la temperatura de miembros inferiores, datos de oclusión en miembros superiores, datos de isquemia mesentérica datos por distensión abdominal, disminución de los ruidos gastrointestinales, defensa al tacto, diarra., datos de embolismos que pueden ser cerebrovasculares, pulmonares, mesentéricos, esplénico, hemianopsia, isquemia medular, paraplejia por oclusión de arterias cerebrales. Datos de infección en el sitio de la inserción y datos de sd. compartimental en miembros inferiores.

Esperando que esta rápida revisión sea de utilidad para nuestra práctica diaria.

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