EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES. MÓDULO 18

GUIA DE ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA DOLOR ABDOMINAL
MÓDULO 18

DEFINICIÓN DOLOR ABDOMINAL

 Es un síndrome que incluye un grupo de afecciones intra y extra abdominales capaces de producir signos de irritación peritoneal, ya sea de orden patológico o traumático. 

EPIDEMIOLOGÍA 

El dolor abdominal constituye un desafió en la práctica médica, por lo cual se hace necesario que todo paciente con dolor abdominal de aparición reciente se someta a una evaluación adecuada, lógica y completa. Además el trauma abdominal ha venido en ascenso por el aumento en el número de accidentes de tránsito y la violencia vivida en nuestro país. Un 50% de las laparotomías exploradoras son por trauma abdominal.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA 

El abdomen es una cavidad que alberga diferentes tipos de estructuras, vísceras sólidas (bazo, hígado, riñones), vísceras huecas (estómago, intestino, vesícula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior), en donde las vísceras sólidas y las estructuras vasculares producen sangrado y las vísceras huecas derrame de su contenido, que produce dolor. 

El dolor es un signo de enfermedad o trauma, la función del sistema de percepción del dolor es proteger al cuerpo de noxas y conservar la homeostasis, lo que hace que detecte, localice e identifique elementos nocivos para los tejidos. 

Algunos mecanismos que originan el dolor en el abdomen son: 

1. Inflamación del peritoneo parietal: es un dolor de origen inflamatorio, sordo, constante y se localiza en la zona inflamada, se transmite por las fibras somáticas que inervan el peritoneo parietal, y su localización se puede precisar con gran exactitud. Se puede presentar por contaminación bacteriana (ruptura de víscera hueca, apendicitis, EPI, etc), irritación de tipo químico (ulcera perforada, pancreatitis, dismenorrea, etc), trauma. 

2. Obstrucción de víscera hueca: es un dolor intermitente de tipo cólico, impreciso, mal delimitado, variable que se puede irradiar a otros sitios de la anatomía. 

3. Trastornos vasculares: De carácter repentino y catastrófico, intenso, difuso, persistente hasta por varios días antes que sobrevenga el colapso vascular. 

4. Pared abdominal: Puede ser sordo y continuo, los movimientos, la permanencia prolongada en pie lo acentúan y causan espasmo muscular. 

En cuanto a los mecanismos del trauma, este se divide en:  

1. Trauma abdominal penetrante: Son producidos por heridas penetrantes a abdomen, ocasionadas por arma de fuego que tiene mayor mortalidad y causan mayor daño, heridas por arma corto punzante, empalamientos, evisceraciones, etc. 

Las vísceras más comúnmente comprometidas en orden de importancia son: el intestino delgado, colon, hígado y vías biliares, estructuras vasculares, estómago, riñón, diafragma y bazo. 

2. Trauma abdominal cerrado: es más común que el anterior y presenta mayor mortalidad por las lesiones severas a órganos que puede presentar. Se puede ocasionar de dos maneras, la primera por compresión directa sobre el abdomen, que ocasiona trauma directo sobre las vísceras, y el segundo mecanismo por desaceleración que causa desgarro o ruptura de vísceras o de sus pedículos vasculares, los más frecuentemente lesionados son bazo, hígado y riñón. 

CUADRO CLINICO

 Dolor de diferente intensidad, según la patología, ubicado en el abdomen, acompañado o no de síntomas: gastrointestinales, urinarios, ginecológicos, traumáticos, que nos llevan a identificar la patología que se presenta. 

ANTECEDENTES PERSONALES 

•  Historia personal de patologías digestivas: enfermedad acido péptica, colecistitis, colelitiasis, coledocolitiasis, pancreáticas, estreñimiento, etc.
•  Historia personal de patologías urinarias.
•  Antecedentes gineco-obstétricos: Fecha Ultima Menstruación, gestaciones, partos, etc

EXAMEN FÍSICO

 En el área prehospitalaria son básicos una buena inspección y palpación del abdomen, que aunados con la cinemática del trauma nos dan información sobre las posibles lesiones que se puedan presentar en los pacientes en caso de trauma, cuando se trata de unaenfermedad general se requiere efectuar un adecuado interrogatorio y anamnesis concretos y específicos que nos lleven a tomar conductas adecuadas. 

Se debe tener siempre en cuenta el ABCDE de la valoración prehospitalaria.

 Interrogar sobre el dolor: 

•  Localización: En algunos casos va a determinar el órgano o estructura afectada. 
• Tipo de dolor: Intermitente (cólico) o continuo. En general el dolor abdominal que persiste por 6 horas es ocasionado por algún trastorno que tiene importancia quirúrgica. Sin embargo es raro el dolor absolutamente constante. El que produce la distensión u obstrucción de una víscera hueca es intermitente, en tanto que el dolor de la peritonitis con mayor frecuencia es continuo. 
•  Irradiación: Hay algunas entidades que se caracterizan por su propagación: Los procesos biliares y pancreáticos el dolor se propaga a la región escapular, en la litiasis uretral al escroto. 
•  Forma de comienzo. 
• Interrogar otros síntomas: Debe interrogar sobre las cuatro salidas que son: 
•  Boca: Vómito, náuseas o anorexia. 
•  Ano: Diarrea, constipación o ausencia de deposiciones y gases. 
• Vagina: Fecha de la última regla, presencia de flujos anormales o sangrados. 
•  Uretra: Síntomas urinarios y diuresis. Interrogar Antecedentes: Tienen algún valor cuando hay algún dato Positivo

 Examen físico:

•  Producen alteración de los signos vitales en general con presencia de fiebre, taquicardia o presencia de pulso filiforme con hipotensión arterial lo cual hace el diagnostico de choque o sepsis. 
• Se debe valorar la posición del paciente: En la peritonitis el paciente prefiere estar inmóvil para reducir la molestia dolorosa. En la litiasis y la obstrucción el paciente se encuentra inquieto buscando sin resultado la posición en la que el cólico es menos intenso y al acostarse lo hace en posición de gatillo. En la pancreatitis suele estar quieto en posición mahometana.
• Se debe realizar inspección de: Inspección de heridas por cirugías previas, Inspección de coloraciones en la piel, Inspección ingurgitación venosa abdominal, Inspección de peristaltismo el cual puede ser visible en obstrucción mecánica del intestino. 
•  Se debe realizar auscultación, la cual incluye: Auscultación de los ruidos intestinales,
• son generalmente 5 por minuto. Y pueden encontrarse aumentados por obstrucción mecánica o en la gastroenteritis y encontrarse ausentes en la peritonitis difusa. 
• La auscultación de Soplos: Puede encontrarse cuando hay presencia de aneurisma, fístula, tumores. 
• Se debe realizar palpación abdominal: Con el objetivo de detectar y evaluar áreas de dolor y sensibilidad. Examinar los órganos individualmente. Detectar la presencia de masas y líquidos. 
• La percusión se realiza para detectar líquido peritoneal libre, distensión y la ausencia de matidez hepática puede que se asocia a una víscera perforada. La percusión dorsal positiva puede estar asociada a patología renal.
•  Además debe realizarse Tacto rectal y tacto vaginal para valorar si duele o no la movilización del útero y la palpación de los anexos. 

 En lo posible, comunicación telefónica con familiar o vecinos para obtener los mayores datos del estado del paciente: síntomas, última ingesta, antecedentes, etc. 

•  Acercamiento, aseguramiento y evaluación de la escena. Recolección de información sobre el cuadro, evolución, antecedentes del paciente, a través de familiares o personas allegadas a la escena. 
•  Valoración del paciente según guía de atención prehospitalaria. 
•  Establecimiento del diagnóstico, el estado del paciente y sus necesidades en salud. 
•  Definición de conducta: Plan terapéutico farmacológico 
•  Hidratación parenteral con cristaloides. 
•  No se debe iniciar analgesia sin conocer la etiología especifica del dolor abdominal  
• Iniciar tratamiento en abdomen agudo medico según criterio. Plan terapéutico no farmacológico 
•  Evitarse el uso de analgesia y suspender la vía oral. 
•  Traslado a un centro asistencial para continuar con el manejo hospitalario. 

CRITERIOS DE REFERENCIA

Referencia a primer nivel por urgencias Paciente con:

• Dolor abdominal a estudio.
• Heridas por arma de fuego, cortopunzantes, cortocontundentes, contundentes que no comprometan la vida del paciente. 
• Estabilización de paciente no grave. 

Consulta especializada Cirugía General por Urgencias Paciente con: 

• Cuadro de abdomen agudo severo 
• Herido por arma de fuego, arma corto punzante, arma cortocontundente, arma contundente que comprometan la vida del paciente. 
• Compromiso severo del estado del paciente.