EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES. MODULO 14

TERCERA DEFINICION UNIVERSAL DE INFARTO DEL MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio (IAM) es uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, así como un parámetro de valoración de estudios clínicos, estudios de observación y programas de garantía de la calidad, por lo que se exige una definición precisa y uniforme. 

En el pasado, existía consenso sobre el síndrome clínico denominado IAM; en el 2000, la primera Task Force sobre definición de IAM indicaba que toda necrosis en el contexto de la isquemia miocárdica se debía considerar como IAM. Estos principios fueron modificados por la segunda Task Force, que publicó un consenso en 2007, adoptado por la OMS, en donde se describían los diferentes escenarios clínicos en los cuales podrían producirse un IAM (espontáneo, periprocedimiento, post CRM, etc), imponía el IAM inferobasal, y sugería a la troponina (Tn) como marcador recomendado. Sin embargo, se requirió otra modificación ya que con el desarrollo de biomarcadores de alta sensibilidad y de estudios por imágenes cada vez más sensibles y específicos, es posible ahora detectar zonas de necrosis miocárdica muy pequeñas. 

La tercera Task Force de IAM recientemente publicada integró todos estos datos y conocimientos nuevos en este documento, que reconoce lesiones miocárdicas o zonas de necrosis muy pequeñas especialmente cuando la necrosis se produce luego de la intervención coronaria percutánea (PCI) o tras la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). 

Además propone a la troponina de alta sensibilidad como biomarcador recomendado. 

Biomarcadores de daño miocárdico 

La injuria miocárdica se detecta cuando los niveles de  biomarcadores específicos tales como troponinas o la CK-MB se incrementan en sangre.

 La Tn (I o T) tiene una alta especificidad así como una alta sensibilidad clínica. Se prefiere Tn de alta sensibilidad o CK-MB masa de no contar con Tn. Están elevadas cuando la concentración de Tn supera el percentil 99 de la población de referencia (URL) por un método que tenga un coeficiente de variación (CV) ≤ 10%. (no se deben emplear análisis que tengan un CV >20% en el percentilo 99 del URL).

 Las técnicas de imágenes en el IAM son útiles para detectar anormalidades en la motilidad parietal o pérdida de miocardio viable en presencia de valores elevados de un biomarcador. La función ventricular y la viabilidad normal prácticamente descartan la presencia de IAM; sin embargo, si los biomarcadores se midieron en el momento apropiado y son normales, esto descarta el IAM y es más importante que los criterios de los estudios por imágenes (el biomarcador tiene prioridad sobre la imagen). 

Para el diagnóstico de IAM, es necesario verificar el aumento y la posterior disminución de los marcadores con por lo menos un valor por encima del nivel de referencia, junto con una fuerte probabilidad previa a la prueba. La demostración de estas características es necesaria para distinguir los aumentos de la Tn agudos de los crónicos que se asocian con cardiopatía estructural. Hay evidencia histológica de necrosis miocárdica en condiciones clínicas asociadas con lesiones predominantemente no isquémicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, miocarditis, arritmias, TEP, procedimientos coronarios percutáneos o quirúrgicos).Estos no deben ser etiquetados como IAM o complicación de los procedimientos, sino más bien como lesión miocárdica. 

El término infarto de miocardio debe ser utilizado cuando exista evidencia de necrosis miocárdica en un escenario clínico compatible con isquemia miocárdica. Cualquiera de los criterios siguientes soporta el diagnóstico de infarto agudo del miocardio:

1- Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina de alta sensibilidad) con al menos un valor por sobre el percentil 99 del límite superior de referencia (URL) junto con evidencia de isquemia miocárdica y al menos alguno de los siguientes:

• Síntomas de isquemia. 
•  Nuevos cambios ECG que sugieren isquemia (cambios del ST-T o BCRI nuevo). 
•  Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma. 
•  Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional. 
•  Identificación de un trombo intracoronario por angiografía o autopsia. 

2- Muerte cardíaca inesperada, súbita, incluido el paro cardíaco, a menudo con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y acompañado por elevación del ST presumiblemente nuevo, nuevo BCRI, y/o evidencia de trombo fresco en autopsia y/o angiografía coronaria, pero ocurriendo la muerte antes de que muestras sanguíneas pudieran ser obtenidas, o antes de la elevación de los biomarcadores en sangre. 

3- IAM relacionado con la intervención coronaria percutánea (PCI) cuando hay elevación de los valores de Tn >5 x percentil 99 URL, en pacientes con niveles basales normales o un aumento de los valores de Tn> 20% si los valores de referencia son elevados y estables o están en descenso. Además, acompañado de alguno/s de los siguientes: 

•  Síntomas sugestivos de isquemia. 
•  Nuevos cambios isquémicos en el ECG. 
•  Hallazgos angiográficos de una complicación de procedimiento. 
•  Imágenes que demuestran nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de la motilidad parietal. 

4- IAM asociado a trombosis del stent, aquel detectado por angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia, sumado a un aumento y/o disminución de los valores de biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99 URL. 

Se puede clasificar según su aparición en relación con el procedimiento en:

•  temprana (0 - 30 días); 
•  tardía (31 días - 1año) 
•  o muy tardía (> 1 año).

 5- IAM relacionado con la cirugía de revascularización (CRM) cuando hay elevación de los biomarcadores cardíacos (Tn >10x percentil 99 URL) en pacientes con valores normales previos. Además, acompañado de alguno/s de los siguientes:

•  Nuevas ondas Q patológicas o nuevo BCRI. 
•  Evidencia angiográfica de nueva oclusión de un injerto o coronaria nativa. 
•  Evidencia en imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de la motilidad parietal.

 El Reinfarto es el IAM que se produce dentro de los 28 días de un IAM nuevo o recidivante. 

Se debe considerar cuando el supradesnivel ST ≥ 0,1 mV recidiva o aparecen nuevas ondas Q patológicas, en por lo menos dos derivaciones contiguas, en especial cuando se asocian con síntomas isquémicos durante 20 minutos o más. 

Se recomienda medir Tn en forma inmediata y repetir la muestra a las 3-6 hs. 

Si la Tn está aumentada, pero estable o en disminución, el diagnóstico del mismo exige un aumento de la Tn >20%. 

Si la Tn inicial es normal, se aplican los criterios para un nuevo IAM.

  ECG infarto miocárdico previo 

Se requiere alguno de los siguientes: 

•  Ondas Q patológicas, con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas. 
•  Evidencia en imágenes de pérdida de miocardio viable en una región, que se ve adelgazada y no logra contraerse, en ausencia de una causa no isquémica. 
•  Hallazgos anatomopatológicos de un infarto de miocardio previo. 

Infarto del miocardio asociado con procedimientos no cardíacos 

•  Es la complicación vascular grave más frecuente de la cirugía mayor no cardíaca. 
•  La mayoría no experimentan síntomas isquémicos y se asocia con un aumento de la mortalidad a 30 días.
•  Los mecanismos son por disbalance oferta-demanda (Tipo 2) en su mayoría pero también del Tipo 1.

 Infarto de miocardio en la unidad de cuidados intensivos 

• La elevación de biomarcadores en pacientes críticos es frecuente e indica mal pronóstico.
• El mecanismo involucrado generalmente es por disbalance oferta-demanda (Tipo 2). 

Infarto asociado a insuficiencia cardíaca 

•  En este contexto, si la Tn esta aumentada se debe sospechar IAM tipo 1 solo si se observa aumento o disminución significativos del marcador o si se acompaña de síntomas isquémicos o cambios isquémicos en el ECG. 
•  Si se sabe que la anatomía coronaria es normal, se puede pensar en un IAM tipo 2 con liberación de troponina. 
• Cuando la anatomía coronaria no se conoce, el valor de Tn por encima del percentilo 99 URL solo, no es suficiente para diagnosticar IAM Tipo 1 (solicitar estudios de perfusión miocárdica, arteriografía coronaria o  RMC)

Este es un resumen de la tercera definición universal de infarto publicada en 2016.  Esperando como siempre que nos sea de utilidad para nuestro trabajo diario.

Tomado de Circulation: Task Force for the Third universal definition of myocardial infarction