EMBARAZO ECTOPICO. modulo 23

EMBARAZO ECTÓPICO. MÓDULO 23

CONCEPTO:

Es aquella gestación que anida afuera de la cavidad uterina. Su localización más frecuente es la porción ampular o ístmica de la trompa de falopio (95-97%); la anidación en la porción intramural de la trompa o cornual (2-5%) en el ovario, el cérvix o la cavidad abdominal se considera más rara. 

Su incidencia va aumentando en los países desarrollados debido al incremento de las enfermedades inflamatorias pélvicas, las técnicas de reproducción asistida, la ligadura de trompas, algunos tipos de dispositivos intrauterinos y la anticoncepción hormonal con gestágenos. 

"EN TODA MUJER ENTRE 20 Y 55a CON DOLOR EN BAJO VIENTRE Y AMENORREA Y/O SANGRADO TRANSVAGINAL , SOSPECHAR SIEMPRE UN EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO"

CLÍNICA:

Suele cursar con la triada clásica de amenorrea, metrorragia y dolor, pero debe recordarse que el embarazo ectópico se le denomina "el gran mentirosos", ya que puede presentarse sin sintomatología previa y cualquier proceso ginecológico puede simularlo (salpingitis, endometriosis, etc.)

Existen 3 formas de presentación clínica:

Asintomático: se diagnostica al realizar una ecografía y no encontrarse un saco gestacional intraútero, junto a cifra de B-HCG en sangre superiores a 1000 u/l cifras inferiores son compatibles con gestación intrauterina aunque no se observen vesicular gestacional. La ecografía raramente detecta con nitidez un saco gestacional en el anejo ni la presencia de un embrión con movimientos cardiacos. 

Sintomático sin ruptura tubárica: En estos casos existe la triada clásica descrita sin signos de shock ni abdomen agudo. 

Sintomatología de abdomen agudo o shock:  Existe un abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosa,frialdad, etc. Es un cuadro potencialmente grave. que conlleva una elevada mortalidad materna. 

TRATAMIENTO:

1.- MEDIDAS GENERALES. VIGILANCIA POR DATOS DE SHOCK. 

• QUIRÚRGICO: Se realiza Laparoscopia antes de la rotura de la trompa, o una laparotomía si existe hemoperitoneo
• MÉDICO: administración de metotrexate. 

 Paciente inestable:

 El tratamiento es siempre quirúrgico. 

Se procede a la laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente.

 La cirugía suele ser de tipo radical: salpingectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. 

La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos. 

Paciente estable: 

El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate.

 • Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.

 • Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de reproducción asistida . 

Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana post fecundación. Consiste en la administración de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 días (hasta un máximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. 

Requiere controles seriados de β-HCG. 

El tratamiento se interrumpe cuando los niveles β- HCG en dos días descienden ≥ 15 %. Los controles seriados de β-HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulación sea < 5 mU / mL

El tratamiento conservador así como el tratamiento médico del ectópico, pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico, y dar lugar al ectópico persistente, que se da según algunas estadísticas entre el 2 y el 20 %. 

CONDUCTA DEL MÉDICO DE URGENCIAS ANTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO ECTÓPICO 

 Establecido el diagnóstico de sospecha de embarazo ectópico, corresponde al ginecólogo confirmar el diagnóstico e indicar el tratamiento más apropiado a cada paciente. 

Por lo que la función del médico de urgencias se concreta en: 

1. Establecer el diagnóstico de sospecha, como se ha descrito. 

2. Avisar al médico especialista. 

3. Restaurar la volemia y las constantes vitales de la paciente, si está en estado de shock. 

4. Cruzar sangre, mientras se prepara la paciente para el quirófano. 

Esta es una revisión rápida ante la sospecha de Embarazo Ectópico y la actitud en urgencias, sobre todo se insiste en el alto índice de sospecha.