Manejo avanzado de la vía aérea. modulo 8

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA

Realizado por Dra. Silvia del Carmen Martinez Ruiz 
modulo 8

Esta es una pequeña revisión de lo que consite la secuencia de intubacion rapida y el porque de la aplicación de medicamentos que se utilizan en la etapa de pre medicación. Espero que sirva de apoyo a la información que ya hemos obtenido. Existen algunas diferencias en relacion al uso de medicamentos que nos fueron proporcionadas durante el diplomado; sin embargo estas dependen de  la literatura  donde se haya hecho la revision. 

La secuencia rapida de intubacion consiste (SRI) consiste en :

• Administración de fármacos inductores de accion rapida, hipnoticos y bloqueadores neuromusculares
• Aplicacion de presión cricoides
• A continuación y en menos de un minuto, laringoscopia e intubación orotraqueal. 

Es el procedimiento de elección para lograr el acceso y el control  de la vía aérea en aquellos pacientes en los que la intubacion suponga un procedimiento invasivo dado que mantienen un estado de conciencia y una situación clínica que les hace estar alerta. 

La SRI  se compone de las siguientes etapas:

• Preinducción, que a su ves incluye la pre-oxigenación y la premedicacion
• Inducción a fase de apnea, durante la que se procede a la inducción farmacológica con hipnosis y parálisis muscular, seguido del resto de procedimientos para la intubación orotraqueal. 

PREOXIGENACION:

La inducción debe ir precedida de un periodo de hiper-oxigenación del paciente para evitar hipoxemia ya que este va sufrir un periodo de apnea durante la intubacion endotraqueal, minimizando así la disminución de la saturación arterial de Oxigeno (SaO2) por debajo del 90% y la hipoxia tisular. La ventilación manual con bolsa mascarilla solo debe aplicarse ante la presencia de desaturacion comprobada por pulsioximetría (SaO2 menor de 90%) o hipoventilación ya que puede provocar distensión gástrica, vómitos y aspiración.

PREMEDICACION:

Consiste en la administración de fármacos que minimicen o eviten los efectos adversos asociados con la intubación o de las sustancias que can a utilizarse en la fase de inducción. Los fármacos más utilizados son lidocaina, opiaceos, atropina y un bloqueador neuromuscular (en dosis de desfasciculante). otros fármacos utilizados en esta fase son el Midazolam (produce amnesia,disminuye incidencia de mioclonías originadas por etomidato y los efectos psiquiátricos de la Ketamina) y los bloqueadores beta, como el esmolol, para el control de la respuesta cardiovascular a la laringoscopia.

• La lidocaína se administra 3 minutos antes de la intubación dosis de 1.2mg/kg en inyeccion intravenosa lenta, muy util para la prevención de la broncoconstricción refleja y el laringoespasmo provocado por la instrumentación de la vía aérea. Tiene especial interés su utilización en pacientes con hipertensión endocraneal y con asma grave. Además por su efecto atenuante de la respuesta hemodinámica a la intubación, tambien se utiliza en pacientes con hemorragia cerebral por ruptura aneurismática, disección de aorta es isquemia miocárdica.
• Los opiaceos se utilizan por sus efectos analgesicos, el mas utilizado es el fentanilo en dosis de 1-2mvrgr/kg- Ya que es mas liposoluble que la morfina produce menos liberación de histamina y origina mayor estabilidad hemodinámica. 
• La atropina se utiliza como profilaxis a la bradicardia inducida por los efectos vagales que produce la laringoscopia y por los efectos colinérgicos de la succinilcolina. En el adulto esta indicada en pacientes con bradicardia significativa, si se va utilizar succinilcolina como inductor. Se administra en dosis de 0.02mg/kg con un maximo de 0.5-1mg.
• La dosis desfasciculadora del bloqueador neuromuscular consiste en la administración inicial de una dosis sub-paralizante de un relajante no despolarizante. El farmaco de eleccion es el rocuronio en dosis de 0.06mg/kg, 4-5 mg en un paciente de 70 kg; por vía intravenosa. 

INDUCCIÓN (HIPNOSIS Y PARÁLISIS MUSCULAR)

• El rocuronio es el bloqueador neuromuscular de elección, ya que es el relajante muscular comercializado no despolarizante de mayor rapidez de acción. Se administra siempre a continuación del hipnotico.
• La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante de acción rápida y es el unido de este tipo que se utiliza en la SRI. Se administra siempre a continuación del hipnotico. Su principal desventaja es el gran numero de efectos secundarios que presenta.
• Otros relajantes musculares no despolarizantes, como el vecuronio o el pancuronio, no se utilizan habitualmente en la SRI de urgencias debidas a su prolongado efecto.