Examen de laboratorio y gabinete. Modulo 7

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE. CAPÍTULO 7

DETERMINACIÓN NO INVASIVA DE SATURACIÓN DE OXIGENO Y CONCENTRACIÓN DE CO2

Investigacion realizada por Dra. Silvia Del Carmen Martinez Ruiz 

Actualmente los avances técnicos y desarrollo de la medicina de urgencias y emergencias han permitido la monitorización del estado respiratorio del paciente por medio de métodos no invasivos de determinación de Oxigeno y Dióxido de Carbono, que en los pacientes que serán aerotransportados son de gran utilidad ya que nos permiten conocer el estado ventilatorio de nuestro paciente. son motivo de la presente revisión los fundamentos e interpretación de los indicadores del oxímetro de pulso y el Capnógrafo. Esperando que sean de utilidad en nuestra práctica diaria. 

OXIMETRÍA DE PULSO 

oximetro de pulso

La oximetría de pulso se ha convertido hoy en dia en la técnica de monitorización respiratoria mas utilizada. proporciona una información rápida y fiable de la saturación de oxigeno en sangre arterial (valores normales 96%-100%) 

Sus indicaciones dependen en gran medida de la disponibilidad del aparato, ya que cualquier paciente que requiera un seguimiento continuo de su estado de oxigenación puede beneficiarse con ella; su facilidad de uso, portabilidad, costo y ausencia de riesgos son otras de sus ventajas.

Indicaciones mas representativas de la pulsioximetría:

ENFERMEDADES CARDIORRESPIRATORIA AGUDAS O CRÓNICAS AGUDIZADAS

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Asma
• Insuficiencia Cardiaca  
• Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología  

PACIENTE CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA:

• Seguimiento de pacientes sedados
• Traumatismo Craneoencefálico
• Intoxicados
• Déficit neurologico de cualquier etiologia

PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK CUALQUIER ETIOLOGÍA

La introducción de la pulsioximetría como el quinto signo vital en el triage, ha demostrado tener un significativo impacto en la mejora de la calidad asistencial de una gran variedad de pacientes. El reconocimiento precoz de la hipoxemia hace mas eficiente y efectiva la atención del paciente, al favorecer el inicio precoz del tratamiento de paciente hipoxemicos. Asimismo, la pulsioximetría es un instrumento eficaz para disminuir el uso de la gasometria arterial, fundamentalmente en aquellos casos en que esta injustificada. 

FUNDAMENTOS:

La oximetria se basa en la capacidad de las distintas forma de hemoglobina (Hb) de captar luz de diferentes longitudes de onda, de tal forma que, al hacer pasar un rayo de luz con esas longitudes a través de un tejido, la transmision de estas es directamente proporcional a las concentraciones de Hb oxigenada (HbO2) y reducida (HbR) presentes. Sus resultados se expresaran en porcentaje de HbO2 sobre el total  (HbO2 + HbR) dado que habitualmente los aparatos de medición empleados solo recogen la transmision de las longitudes de onda que captan estas formas y desprecian  otras menos frecuentes (carboxihemoglobina, metahemoglobina) pueden inducir resultados de lectura erróneos. La optimización de estos aparatos dotándolos de sensores, que ademas de lo especificado solo detecten las emisiones procedentes de los lechos vasculares pulsátiles (sangre arterial) es la base de los modernos pulsioxímetros. 

LIMITACIONES:

La mayor limitación es su escasa sensibilidad derivada de las características de la curva de disociación de la HbO2 en la que a partir de un PaO2 de 60 mmhg (con la que se alcanza una saturación de O2 de 90%) pequeños cambios en esta se corresponden con importantes variaciones de aquella. Por lo tanto es una herramienta util de seguimiento, pero no sustituye el valora aportado por la gasometria arterial, mucho mas sensible y completa; aunque puede disminuir la frecuencia de sus determinaciones. Por otro lado y al contrario que la gasometría arterial, no aporta datos de la ventilación del paciente. pues ignora el CO2-

Teniendo en cuenta estas circunstancias y su fundamento fisico, se enumeran algunas de las situaciones de error , o de lectura inadecuada, mas frecuentes:

• Pacientes con deterioro hemodinámico
• Anemia grave
• Presencia de Carboxihemoglobina en la intoxicación por monóxido de Carbono la lectura esta falsamente elevada
• Presencia de metahemoglobina en las intoxicaciones por tintes de de anilina y nitritos la lectura esta falsamente reducida
• Presencia de otros elementos que dificulten la captación de la emisión, como algunos tipos de laca de uñas, uñas sintéticas o la movilización de las pinzas de detección
• En pacientes de piel oscura se han descrito valores erróneamente altos y una mayor frecuencia de fallos en la detección de la señal
• Presencia de luz intensa y movimientos del paciente. 

CAPNOGRAFIA

Capnografo

La capnografía constituye el complemento ideal de la oximetría de pulso en la monitorización respiratoria continuada y no invasiva del paciente, ya que explora la concentración de CO2 durante su ciclo respiratorio. Sus valores se refieren, generalmente, a la concentracion tele-espiratoria (end-tidal CO2 o Etco2) y son reflejo de metabolismo celular, aunque guardan una estrecha relación con la circulación y la ventilación. En general subestiman la PaCO2 pero esta diferencia suele mantenerse constante entre  2 y 5 mmhg, mientras no cambien otros parametros funcionales, fundamentalmente los referidos a la relación entre la ventilación y la perfusión.  según esta consideracion se recomienda tener siempre la referencia inicial de valor de PaCO2, obtenido mediante gasometria arterial o venosa. 

Ademas de participar , por motivos obvios; de la indicaciones de la pulsioximetría, esta técnica se recomienda en la actualidad como método de comprobacion y monitorización de la correcta colocación del tubo endotraqueal y como factor pronóstico en las maniobras de reanimación por su correlación con los cambios del gasto cardiaco durante las  mismas (predicción negativa elevada), de la forma; que siempre que se mantenga una ventilación apropiada, cifras inferiores a 10 mmhg disminuyen la posibilidad de éxito de RCP. 

Aunque genéricamente se hable de capnografia, es necesario indicar que el termino capnograma se refiere a la curva que aportan  los modernos capnografos en la que se aprecia gráficamente el contenido de CO2 a lo largo de la sucesión de ciclos respiratorios, además de la tendencia de dicho contenido, mientras que la  capnometría es la cuantificación  contenido de ese CO2, generalmente referido a la concentracion tele-espiratoria, como se ha comentado, o la apreciación cualitativa del mismo a traves de metodos colorimetricos. 

FUNDAMENTOS:

Si se descartan los capnometros colorimétricos, cuyo funcionamiento está basado en el cambio de color que provocan distintos rangos de concentraciones de CO2 en un filtro situado entre el tubo endotraqueal y la bolsa del respirador, el resto cuantifican el CO2, en relación con la medición de la cantidad de luz infrarroja de una determinada longitud de onda que es absorbida a su paso por una camara de medicion. En función de donde se sitúe esta cámara se distinguen capnografos de corriente lateral que aspiran aire lateralmente de la vía aerea y capnografos de corriente principal que se insertan en la misma vía. Como estos últimos necesitan que el paciente esté intubado, lo de corriente lateral son los más utilizados en Urgencias, ya que se pueden aplicar a todo tipo de enfermos. 

INTERPRETACIÓN:

Como se ha indicado el contenido de CO2 teleespiratorio es similar   (algo menor) a la PaCO2 y es el fiel reflejo del contenido alveolar de CO2. La escasa diferencia entre ambos valores se mantiene siempre que la relacion ventilacion/perfusion (V/P) permanezca estable, es decir, siempre que las condiciones se alteran, la diferencias entre ambos valores varían según los siguientes supuestos:

• Paciente con aumento de la relación V/P (aumento del espacio muerto)  presentan un gradiente mayora favor de la PaCO2 con respecto al etco2 (PaCO2 mayor Etco2) y las variaciones de este gradiente son reflejo de las que se vayan produciendo como consecuencia de este efecto.  Esta es la causa de que, fisiológicamente, existan  diferencias entre ambas presiones, como consecuencia del pequeño espacio muerto que hay en condicones normales. 

• Päciente con disminución de la relación V/P (aumento del efecto shunt) presentan un gradiente cada vez menor, con tendencia de igualarse estos parámetros o incluso con cifras de Etco2, mayores que la PaCO2 (menos frecuente)

En definitiva, el CO2 espirado alerta sobre la presencia de procesos que alteran la relación V/P cuando se valoran sus variaciones con respecto a la PaCO2.-  Asimismo, por la morfologia del capnograma, puede orientar acerca de determinadas patologias. (por ej. transformación en pendiente de la meseta  es característica en paciente con patología obstructiva).

FACTORES QUE AUMENTAN LA EtCO2

• Fiebre
• Hipertermia maligna 
• Sepsis
• Aumento del gasto cardiaco
• Hipertiroidismo
• Aumento de la actividad muscular
• Hipoventilación
• Administración de bicarbonato sódico
• Intubación bronquial
• Obstrucción parcial de la vía aérea
• Falla del respirador (ventilador)                                                                                                   

FACTORES QUE DISMINUYEN LA EtCO2

• Hipotermia
• Choque hipovolemico
• Hipotiroidismo
• Disminución de la actividad muscular
• Embolia pulmonar
• Parada cardiaca 
• Hipoventilacion
• Apnea
• Obstrucción total de la vía aérea
• Extubacion accidental
• Desconexión del circuito.

FACTORES QUE AUMENTAN EL GRADIENTE PaCo2/EtCO2:

• Edad
• Embolia Pulmonar
• Disminución del gasto cardiaco
• Hipovolemia
• Asma
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC).