Emergencias Respiratorias. modulo 9

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS: DISNEA AGUDA.
Revisión modulo 9
Realizada por Dra. Silvia del Carmen Martinez Ruiz

La disnea aguda es un síntoma y como tal, una apreciación subjetiva del paciente , que la define como una sensación de "falta de aire" Se trata de respiración anormal y difícil, con la percepción de mayor trabajo respiratorio que se instaura en un periodo breve de tiempo y que puede aparecer en reposo o después de una leve o moderada actividad física, tras un cambio del estado de ánimo (miedo , ansiedad)  o por disfunciones de órganos como el corazón, el pulmón. 

La disnea no puede medirse adecuadamente con ningun parámetro pero pueden establecerse diferentes grados según la actividad física con con la que aparezca. La disnea no se considera patológica cuando surge con un ejercicio extenuante en individuos sanos y con buenas condiciones físicas no con el ejercicio moderado en personas no acostumbradas al esfuerzo.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA DISNEA

Grado 0:   ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. 

Grado 1:   Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada. 

Grado 2:   Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano                    debido a la dificultad respiratoria o tener que parar o descansar al andar en llano al propio                     paso. 

Grado 3:  Tener que parar a descansar al andar unos 100mts. o a los pocos minutos de andar en llano.

Grado 4:  La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades básicas como   

                vestirse,asearse o peinarse. 

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA DISNEA

• Continua
• Intermitente (paroxística)
• De reposo
• En decúbito u ortopnea
• En decubito lateral u trepopnea
• En posicion vertical o platipnea

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DISNEA AGUDA

RESPIRATORIAS

• Obstrucción de la vía aérea extratorácicas: aspiración de cuerpos extraños, edema de glotis
• Obstrucción de la vía aérea intratorácicas: Asma bronquial, EPOc, Inhalación de gases.
• Enfermedades parenquimatosas: Atelectasia, Neumonía.
• Enfermedad vascular oclusiva: TEP
• Síndrome de Distrés respiratorio del adulto
• Enfermedades de la pleura: Derrame Pleural, Neumotórax.

CARDIOCIRCULATORIAS

• Edema Agudo de Pulmón.
• Anemia

ACIDOSIS METABÓLICA

MECÁNICAS

• Contusiones
• Fracturas costales
• volet costal (tórax inestable)

PSICOGENA:

• Sindrome de hiperventilacion alveolar
• Neurosis

                        " LA DISNEA ES LA DIFICULTAD PARA RESPIRAR"

FISIOPATOLOGÍA: 

 Los estímulos nerviosos que conducen finalmente al síntoma de Disnea son múltiples: distensión de receptores pulmonares que envían impulsos a traves del nervio vago; receptores musculares en el diafragma, cuyos impulsos transitan por los nervios frénicos, efectos de la tensión  de oxígeno arterial sobre los receptores situados en las arterias aorta y carótida, efectos de la tensión de CO2 arterial sobre los centros respiratorios bulbares ; otros estimulos viscerales, neurales y emocionales. Por último, la disnea es el resultado del desequilibrio entre la magnitud de ventilación requerida por el estado fisiológico del individuo (en reposo, en ejercicio, en retención de CO2) y la capacidad de sus pulmones y tórax de llevar a cabo eficientemente esa ventilacion.

Los requerimientos ventilatorios varían desde menos de  5 lts. x min  en reposo hasta mas de 100lts. x min en los esfuerzos violentos. Por otra parte, la capacidad respiratoria máxima varia desde 200 l/min en el atleta bien entrenado hasta solo 20 lts/min en el paciente con neumopatía obstructiva crónica. 

La disnea aparece cuando la ventilación requerida  es de un tercio o mas de la capacidad respiratoria máxima.

La insuficiencia ventricular izquierda causa congestión pulmonar la cual disminuye la capacidad vital, hace descender "el punto de disnea" y además estimula de manera refleja la respiración. Durante el ejercicio los movimientos musculares estimulan de manera refleja la respiración; aumenta el retorno venoso, lo cual intensifica la congestión pulmonar, con lo que la respiración es estimulada aún mas, no solo por los cambios químicos normales producidos en la sangre durante el ejercicio, sino de manera refleja también. Agréguense a estos hechos, la retención de CO2 y la inadecuada toma de oxígeno en los pulmones por riego deficiente de los mismos, la acumulacion de acido lactico en los musculos inadecuadamente irrigados, la disminución de la capacidad vital y de la reserva respiratoria por complicaciones como el derrame pleural, etc.

Ortopnea: cuando el paciente se cambia de la posición vertical a la decubito hay una redistribución del flujo de sangre del abdomen y de las extremidades inferiores hacia el tórax con aumento en la congestión de la aurícula derecha y los pulmones, lo que determina una mayor estimulo respiratorio y mayor reducción de la capacidad vital. Ademas la posición elevada del diafragma interfere mecanicamente con la respiración, ya que ahora se requiere de un esfuerzo mayor para mover al hígado agrandado y otros órganos intra-abdominales. la consecuencia es la aparición de ortopnea. 

Platipnea:   Se presenta en paciente que tienen dilataciones vasculares y anastomosis arteriovenosas intrapulmonares que, por predominar en las bases de los pulmones dan lugar a un mayor predominio de cortocircuitos arteriovenosos cuando el paciente esta en posición vertical; este síntoma se observa en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal 

Disnea Paroxística:  Por lo general se presenta de noche, despertando al paciente y obligándolo a sentarse a menudo a acercarse a la ventana en un intento de inhalar mas aire. el ataque parece desarrollarse por el siguiente mecanismo: hay insuficiencia ventricular izquierda y en consecuencia, de los pulmones; la cual se agrava por el hecho de que el ventriculo derecho descarga inicialmente toda la sangre que recibe hacia los pulmones. La congestión origina un estímulo reflejo de la respiración y edema pulmonar.; la disnea se agrava por los cambios químicos, sanguíneos debido al espasmo bronquial o al edema pulmonar. Pueden agregarse otros factores como: ataques de tos que obstruyen el retorno venoso procedente de los pulmones, causando congestión pulmonar interna y edema.

Respiración periódica de Cheyne-Stokes:  Se presenta en pacientes con aumento de presión intracraneal  (tumores cerebrales, hemorragias, etc.) con uremia o insuficiencia cardiaca. En el primer caso  probablemente la anemia del bulbo raquídeo estimula al centro vasomotor, se eleva la presión arterial, se restaura la irrigación del bulbo y el centro respiratorio recupera su función, por lo que se reanuda la respiración. Sin embargo la mejoría de la respiración determina una disminución en la estimulación del centro vasomotor, lo que hace descender la presión arterial, retornando asi la anemia bulbar volviendo a fallar la respiración.

En los casos de anemia el centro respiratorio se encuentra deprimido por los productos metabólicos retenidos o el desequilibrio ácido base. Debido al estado de debilitamiento del centro respiratorio hay respiración superficial, la cual determina anoxia que al estimular el centro respiratorio causa este tipo de respiración periódica. Primero hay un aumento de la respiración que mejora la oxigenación del centro y determina la eliminación de CO2 esto es seguido a su vez  por un periodo de disminución de la respiracion y apnea, periodo durante el cual el CO2 se vuelve a acumular, disminuyendo el oxigeno y una vez mas, estos factores estimulan la respiración y asi sucesivamente.

Las urgencias respiratorias están englobadas en un grupo de alteraciones que se caracterizan por la disnea, por lo que es importante conocer el mecanismo fisiopatológico por el que se presenta; en esta pequeña revisión se resumen los principales fundamentos fisiopatológicos de la disnea esperando que sean de utilidad.