Evaluacion del paciente en Estado Critico. Modulo 5

 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CRITICO ANTES DEL  TRANSPORTE AEROMEDICO
Investigación realizada por: Dra. Silvia del Carmen Martinez Ruiz.

En la actualidad el transporte del paciente crítico es una necesidad real, dado que en muchas ocasiones representa la única opción de brindarle al paciente una atención médica de alta prioridad en centros hospitalarios especializados, lo cual siempre habra de ser precedido por la evaluación de los posibles riesgos contra los potenciales beneficios del traslado.

Este tipo de transporte requiere de una formación específica en el medio aéreo asi como experiencia en el manejo de determinadas patologias, ademas es fundamental la adaptación al espacio de la cabina, y el manejo del soporte asistencial que conllevan estas evacuaciones (monitores, ventiladores, oxigenoterapia, incubadoras, drenajes, bombas de infusión, fluidoterapias, etc.).
Debemos conocer aspectos fisiopatológicos y de preparación para aerotransportar al paciente en estado critico, así como los efectos que este puede tener en el paciente

Aspectos fisiopatológicos

Los efectos del descenso de la presión atmosférica, mediados por la altitud, son fundamentalmente de dos tipos: los derivados de la expansión de los gases y los relativos a la disponibilidad del oxígeno. Disponibilidad de oxígeno Aún cuando la proporción de los gases, que mezclados forman el aire, puede considerarse constante a cualquier altura de la troposfera (aproximadamente 21% de oxígeno, 78% de nitrógeno y 1% de otros gases, entre los que se encuentran el vapor de agua, anhídrido carbónico, gases nobles, entre otros), las presiones parciales de los mismos varían en función de la altitud sobre el nivel del mar: (ley de Charles, ley de Boyle). 

La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) está pues en función del porcentaje de oxígeno disponible y será, si no se administra oxígeno suplementario, del 21%. Sabemos que la presión atmosférica (Pa) decrece con la altitud. Así, va desde 760 mmHg a nivel del mar, hasta 380 mmHg a 18.000 pies, por lo que la presión parcial de oxígeno (PO2) se modifica desde 159 mmHg a nivel del mar, hasta 80 mmHg a dicha altitud, lo cual determina un deterioro de las presiones alveolar (PAO2) y arterial (PaO2) de oxígeno, que pueden ser agravadas en circunstancias patológicas.

 La presencia cada vez más acentuada de anhídrido carbónico (CO2) en el alveolo (que ejerce una presión parcial proporcionalmente mayor a medida que aumenta la altitud, al disminuir la PAO2) se hace evidente de forma clínica a partir de 8.000 pies aproximadamente, cuando el CO2 es desplazado del alveolo (hiperventilación) en beneficio del oxígeno.

 Los mecanismos por los que fisiopatológicamente nuestro organismo trata de compensar estos parámetros son fundamentalmente el aumento del gasto cardíaco y la hiperventilación, lujos que, en ocasiones, pueden provocar en un paciente enfermo la entrada en una espiral de desestabilización. 

En la cascada de oxígeno, debemos salvaguardar de forma permanente un mantenimiento del oxígeno mitocondrial por encima de los niveles de seguridad que garantice las reacciones aeróbicas.

 La deficiencia de oxígeno puede provocar en el paciente una hipoxia hipoxémica que agrave su situación previa. Con mayor frecuencia estas situaciones se presentan en pacientes con: 

– Enfermedades respiratorias agudas o crónicas. 

– Trastornos isquémicos de cualquier lo

– Anemias importantes. 

– Situaciones patológicas que determinen un aumento del consumo de oxígeno. 

De acuerdo con lo referido, se deberá proceder a la modificación de la FiO2, suministrando oxígeno suplementario por los sistemas convencionales o mediante ventilación mecánica, de forma que durante el transporte se garantice una adecuada oxigenación en los pacientes críticamente enfermos. Todos estos aspectos deben ser controlados con una adecuada valoración clínica, gasométrica y hemodinámica del paciente con anterioridad a su evacuación, asegurando toda la serie de apoyos asistenciales necesarios, de acuerdo con los riesgos previstos: Vía aérea permeable espontánea o mecánicamente adecuada vía de entrada de líquidos, monitorización, sondaje uretral y nasogástrico y adecuación de drenajes, entre otros.

Cambios de volumen

Sabemos que en los gases Presión, Volumen/Temperatura son siempre constantes. Por lo que, a temperatura constante, una disminución de la presión se sigue de un aumento proporcional del volumen. 

En un transporte aéreo medicalizado, esta expansión puede producir problemas a dos niveles diferenciados: en el cuerpo humano y en el material utilizado. 

Los cambios volumétricos en nuestro organismo afectan a varios sistemas:

 – Sistema gastrointestinal: Agravamiento de ileos, producción de dehiscencias de suturas, ulceraciones diverticulares, aumento de la presión diafragmática por distensión abdominal.

 – Sistema respiratorio: Agravamiento de los neumotórax por aumento de su volumen, por lo que deben tratarse con anterioridad al transporte. No es infrecuente la rotura de bullas.

 – Aumento de la presión intracraneal (PIC), pudiendo presentarse a veces en traumatismo craneoencefálico, descenso del nivel de conciencia que se recupera al bajar la altura de vuelo. 

– Se intensifican los edemas e incluso aparece edema agudo de pulmón a grandes alturas.

 – Las hemorragias intraparenquimatosas se acentúan. 

– Oftalmología: Las estructuras oculares son muy sensibles a los cambios de presión, por lo que las heridas del globo ocular deben ser cuidadosamente evaluadas antes de su evacuación.

 – Estomatología: Hay que recordar que los abscesos apicales producen gas que, al dilatarse, pueden provocar fuerte dolor.

 – Otros sistemas, como el auditivo: los oídos son probablemente el área más comunmente afectada por los cambios de presión. 

Es necesario recordar también qué exploraciones que utilizan gas como medio de contraste (neumoencefalografía, neumoartrografía) practicadas recientemente pueden desaconsejar una evacuación por medio aéreo. 

Sobre el material utilizado o equipo técnico, las alteraciones de volumen mediadas por la altitud afectan de modo especial al equipamiento neumático, en el sentido de modificar sus presiones, con el consiguiente deterioro de su función si no son corregidas. 

Se ven afectadas fundamentalmente las férulas de inmovilización, los pantalones antishock, los balones intratraqueales, los elementos de aspiración, así como el contenido aéreo de los frascos de sueros. 

Además de las alteraciones volumétricas de los gases, y de la disponibilidad del oxígeno, otros factores pueden afectar negativamente al transporte asistido: 

– La aceleración y desaceleración pueden inducir desplazamientos de líquidos y de masas dentro del organismo, así como reacciones vagales, vómitos y malestar general. Los mareos y los vómitos ocasionan  serias complicaciones, no sólo al paciente, sino también al personal encargado de su asistencia.

 La aceleración-desaceleración es baja en aviones y helicópteros (0,1 g), resultando un transporte confortable en comparación con una ambulancia terrestre que trepida 9 veces más (0,9 g). Este factor es importante en traumatismos craneoencefálicos, politraumatizados y accidentes embólicos.

 – Las vibraciones biológicamente peligrosas se sitúan entre los 4-12 Hz por conllevar fenómenos de resonancia en órganos. Los helicópteros producen vibraciones entre 12-28 Hz, según el número de palas que tengan (a mayor número de palas, vibraciones de más alta frecuencia y por lo tanto menos dañinas); son, por tanto, vehículos sanitarios en este sentido poco nocivos. Menos nocivas aún son las vibraciones producidas en aviones (las de más altas frecuencias –Hz–). Sin embargo, las ambulancias terrestres con 4- 16 Hz están en la zona más peligrosa. Las vibraciones inducen efectos negativos en traumatismos craneoencefálicos y accidente vascular cerebral .

 – Ruidos: A pesar de las buenas condiciones de los helicópteros para el transporte de pacientes, el nivel de ruido en el interior de los mismos es francamente alto (80-90 dB). Podemos aislar al paciente con cascos auriculares, que permitan el contacto verbal. 

El ruido también impide auscultar y determinar la tensión arterial con un fonendoscopio; por lo que la auscultación deberá ser minuciosa antes de introducir al paciente en el helicóptero y debemos llevar los aparatos de monitorización adecuados para tomar presión sanguínea no invasiva en el aparato. El nivel de ruido es menor en avión y ambulancia detenida con el motor en marcha (70 dB) y algo más en ambulancias en marcha a 40-90 Km/h. (75-80 dB).

– Los cambios bruscos de temperatura, el miedo por lo inhabitual del medio, la ansiedad, la sed, el hambre e incluso la necesidad de evacuar sus propios residuos, pueden inducir alteraciones de la tensión arterial y taquicardia, y aumento, en definitiva, del consumo de oxígeno. 

La tendencia a convulsionar es mayor en pacientes predispuestos por la disminución de la tasa metabólica de oxígeno, tanto primaria como secundaria; así como por el efecto estroboscópico de las palas del rotor principal (en helicópteros), por lo que se debe, en estos individuos, proteger los ojos de la luz solar. 

Del mismo modo, tienden a incrementarse las cifras de tensión arterial y respuesta taquicardia a las anemias. 

– Existen otros factores de tipo técnico que pueden condicionar el transporte aéreo medicalizado: la adaptabilidad del equipo médico, las limitaciones del espacio interior, limitaciones en el acceso a la aeronave, accesibilidad al paciente, suministro energético y material electromédico (utilización de equipos blindados que no introduzcan interferencias en los equipos de navegación y en caso de tener que desfibrilar, el piloto tiene que ser advertido con anterioridad, a fin de fijar sus equipos de ayuda a la navegación durante ese tiempo). 

Preparación del paciente para el transporte aéreo

Podemos decir que los medios aéreos son más confortables que los terrestres, ya que poseen bajos niveles de aceleración-deceleración y vibraciones, pero tienen graves inconvenientes debido a la altitud, muy manifiesto en aviones no presurizados y mínimos en helicópteros, ya que la altura de vuelo es muy baja (500 a 1.500 m).
Por ello el vuelo en helicóptero a bajas cotas y en avión presurizado no tiene contraindicaciones claras, aunque es preciso tomar algunas medidas de precaución con carácter general que permitan detectar y corregir cualquier incidencia que deba ser compensada de forma inmediata antes del transporte: 

– Es prioritario estabilizar la vía aérea antes de proceder al traslado del paciente. 

– Es preciso determinar los gases arteriales en todos los pacientes antes del vuelo y administrar oxígeno según sus necesidades y la altura prevista de vuelo. Durante la Evacuación Aérea debemos monitorizar la saturación de la hemoglobina por el oxígeno mediante monitores de pulsioximetría, que nos orientarán sobre la situación de los gases arteriales con las debidas correcciones. 

– Deben drenarse los neumotórax antes del transporte y sustituir el sistema normal de drenaje torácico por un aparato con válvula de un solo sentido.

 – No se deben usar a grandes alturas sistemas cerrados de drenaje; sin embargo, no presentan inconveniente alguno los sistemas conectados a bolsa (sonda nasogástrica –SNG–, sonda de Foley, etc.). 

– Sangre y sueros deben ir en envases de plástico que permitan infundir a presión y eviten los cambios de presión en la cámara de aire. 

– Control de la tensión por la onda de pulso (monitorización). 

– En algunos casos será preciso colocar una SNG. También es conveniente la colocación de una sonda uretral. 

– Todos los pacientes llevarán monitorización ECG y de constantes.

 – Es necesario disponer de una vía venosa central o dos vías venosas periféricas permeables de un calibre apropiado. Si se precisa  de ciertos fármacos para su estabilidad hemodinámica (aminas vasoactivas, etc.) la vía venosa central será imprescindible (bien mediante abordaje directo o a través de vía venosa periférica). Es muy importante comprobar el estado de estas vías antes del transporte y conseguir una buena fijación de éstas.

 – Si es posible, antes del vuelo se practicará una radiografía de tórax para conocer exactamente la situación de drenajes y tubo endotraqueal.

 – Es conveniente disponer antes de la evacuación de un control de laboratorio que incluya al menos hematocrito, Hb, glucemia e iones . 

– Debe realizarse una comprobación de todos los sistemas antes de la evacuación (preferiblemente en la aproximación al lugar de origen), monitores, sistema de aspiración, equipo de ventilación, bombas de perfusión, etc. 

– Realizar una correcta inmovilización del paciente: estabilización de cuello y espalda ante sospechas de traumatismos medulares, movilización de los pacientes en bandeja y en «camilla de tijeras o cuchara», disponer de colchón de vacío y sábana isotérmica.

 – Comprobar que se ha realizado una correcta inmovilización de fracturas .

- Administrar sedación en el paciente con agitación psicomotriz.

- Realizar aspiración de la vía aerea a todos los pacientes con intubación endotraqueal o con traqueotomía antes del traslado.

- Transfundir a los paciente con Hg menor de 7g/dl antes del vuelo.

- Mantener la temperatura corporal del paciente en rangos adecuados. 

- Revisar el adecuado funcionamiento deluipo medico, la existencia completa de los suministros médicos, medicamentos y soluciones parenterales. 

El colegio Americano de Cirujanos ha establecido una serie de recomendaciones que sirven de guía para determinar la necesidad de transporte interhospitalario de pacientes críticamente enfermos a centros de traumatologia especializados:

• Lesión Neurológica con glasgow menor de 10 o lesión de la médula espinal
• Heridas penetrantes o fracturas de cráneo deprimidas o pacientes con signos neurológicos de focalización
• Sospecha de lesiones cardiacas o vasculares intratorácicas o traumatismo extenso de la pared torácica
• Pacientes en edades extremas (menor de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquellos con alteraciones fisiológicas pre-existentes conocidas que requieran atención en centros especializados. 

Existen pocas contraindicaciones absolutas para el transporte aéreo, siendo en su mayor parte relativas y dependientes de la correcta evaluación del equipo medico:

• Paciente en paro cardiorrespiratorio o enfermedad terminal
• Paciente con agitación psicomotriz no controlable
• Paciente que se rehusa al transporte medico aereo
• Paciente inestable que requiere de un procedimiento (ejemplo: laparotomía) que puede ser realizado en el hospital de referencia.
• Pacientes contaminados con sustancias peligrosas: radiación, tóxicos, etc.
• Tiempo de transporte terrestre igual o menor que el tiempo de transporte aéreo
• Enfermedades activas no tratadas que podrían poner en peligro a la tripulación
• Neumotórax no resuelto
• Hemoglobina menor a 7gr/dl

La adecuada evaluación del paciente critico y el conocimiento de los efectos y cambios fisiológicos durante el aerotransporte, las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas ayudan a definir que paciente critico se beneficia con este tipo de transporte. Esperando que esta pequeña revisión sea de utilidad para quienes estamos interesados en la aerotransportacion.