QUEMADURAS. MODULO 13

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE QUEMADO.
MÓDULO 13.

El manejo de la vía aérea en el paciente quemado requiere del conocimiento y experiencia de intubar tanto como la evolución natural y curso de las lesiones por quemadura.

Las indicaciones para intubación endotraqueal en el paciente quemado son:
ABSOLUTAS:

• Ronquera y estridor que no responden rápidamente al tratamientos con epinefrina racémica en aerosol.
• Quemadruas orales
• Gases sanguíneos arteriales con baja FIO2
• Depresión del nivel de conciencia de manera que no es posible mantener una vía aérea
• Niveles de Carboxihemoglobina mayor de 10 en presencia de depresión del nivel de conciencia

RELATIVAS

• Vellos nasales y cara quemados
• Lesiones producidas en espacios cerrados
• Quemaduras extensas por edad e historial medico

POCO PROBABLES

• No ronquera ni estridor
• No hay presencia de quemaduras orales o faciales ni vellos nasales quemados
• Lesiones producidas en espacios abiertos
• Pacientes conscientes y coherentes

Muchos pacientes son intubados prematuramente debido a que presentan hollín en sus caras. Otros pacientes están en riesgo de obstrucción de la vía aérea debido a lo blando de los tejidos y que presentan saliva abundante en la fase de reanimación de estas lesiones. Debido a la inexperiencia médica algunos pacientes permanecen sin intubar hasta el punto en el cual no es posible someterlos de esta manera.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE QUEMADO

El esputo con particulas de carbon es un signo utilizado para detectar lesiones por inhalación en el paciente quemado. Este es un signo pobre. La conclusión definitiva en este tipo de hallazgo es que el paciente ha inhalado aire con partículas de carbón lo que puede ocurrir debido a un gran número de causas. La mayoría de las veces  es debido a quemadura facial, quemadura faríngea y o vellos en la nariz quemado. La ronquera y/o estridor es un signo de amenaza e indica la necesidad de terapia inminente.

Personas que inhalaron vapor presentan dificultad extrema para mantener la vía aérea como resultado de la presencia de edema masivo. Esto se manifiesta inicialmente en los tejidos nasales y en la orofaringe, así como en los tejidos blandos del cuello y faciales.

Por otra parte otras quemaduras químicas cáusticas se limitan usualmente a la orofaringe, fondo del vestíbulo y la zona de la faringe cercana al esofago, aunque pueden afectar los senos piriformes. Además, existe peligro de que se adhiera la lengua a la parte posterior de la faringe limitando la deglución. Más abajo el tracto traqueobronquial, se puede formar un cilindro como resultado de la deshidratación y la respiración por la boca, secundario a una ventilación sin humedad y/o pobre limpieza bronquial. Esto se puede agravar por la supresión del surfactante y los lisosomas.

La nebulización con epinefrina racémica programada regularmente puede reducir las secreciones de la vía superior lo suficiente para evitar la intubación endotraqueal, pero dichos pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados e inmediatamente intubados si se dan signos de que el área de obstrucción al flujo de aire disminuye rápidamente o si esta empeora.

Los métodos de intubación deben incluir visualización laringoscópica directa, nasal blindada, visualización fibro-óptica de las cuerdas vocales, traqueostomía o broncoscopia rígida. La aspiración adecuada es importante para todas las formas de intubación, pero particularmente cuando se utiliza fibroendoscopia. Las secreciones tienden a ser muy abundantes en todo el trayecto debido a los productos inhalados de la combustión ya estos impiden la visibilidad y además son difíciles de remover a través de la endoscopia.

"OTRA CONSIDERACIÓN IMPORTANTE ES EL EDEMA DE LOS TEJIDOS"

El edema causado por lesión directa del tejido de la cara, faringe y pulmones, así como el edema generalizado es significativo.  Los pacientes quemados resucitados adecuadamente también desarrollan edema en cualquier tejido que es todavía viable por ejemplo áreas de quemaduras superficiales o en áreas debajo de tejidos completamente quemados. el edema se puede desarrollar en tejidos distantes de las áreas quemadas tales como la cara, faringe y laringe. En este momento el edema del tejido blando, puede empeorar y la intubación puede ser más difícil.  El edema de la vía aérea superior puede resultar en una vía aérea totalmente inaccesible. El edema puede volverse tan intenso que cuando se indique traqueotomía, esta puede ser técnicamente imposible. Esta es una consideración particularmente importante en pacientes que sufren quemaduras que involucran más del 20% de la superficie del cuerpo, donde los requerimientos de líquidos comienzan en 4.2 litros al día en el típico paciente de 70Kg y que incrementan con el peso del paciente y el porcentaje de la quemadura. 

Frecuentemente, la decisión sobre el tipo de intubación se debe hacer de forma temprana en el tratamiento, mientras la vía aérea todavía es sintomática. La falta de intubación en las primeras 24hrs de la lesión por quemaduras puede dificultar la intubación posteriormente. Durante las primeras 24 hrs. el tejido blando puede volverse duro o fuerte, extenderse y ceñir a tal grado que los movimientos de la columna cervical y las articulaciones temporomandibulares pueden ser limitados por los tejidos a su alrededor. Esto usualmente se acompaña de edema en tejidos suaves de la cara y cuello y pueden ser una combinación fatal. El edema en la cabeza y cuello puede ser minimizado colocando al paciente en una posición de 30 grados con la cabeza hacia arriba para facilitar el drenaje linfático y venoso.

OTRA CONSIDERACIÓN ES LA SEVERIDAD DE LA LESIÓN TOTAL DEL PACIENTE

Las quemaduras de más del 50% de la superficie del cuerpo;  aun en pacientes saludables, requieren intubación endotraqueal durante la primera semana después de la lesión, en el momento en que la intubación puede ser difícil o imposible. Por eso es esencial anticipar la intubación endotraqueal antes de este periodo. Entre las causas de falla respiratoria se encuentra la sepsis, que resulta en un incremento de las demandas metabólicas de la quemadura en sí. El daño intersticial por inhalación pulmonar aparece comúnmente al 3er. dia despues de la quemadura, cuando el edema del tejido está en su máximo momento.

Frecuentemente se realiza cirugía para la escarotomía y debridación de la lesión, siendo necesaria la intubación debida a la posición transoperatoria (prono, posición lateral, etc) y los requerimientos de transfusión masiva además de la inestabilidad hemodinámica.

Adicionalmente los paciente jóvenes, menores a dos años; mayores con enfermedades pre existentes sufren mayor mortalidad y morbilidad resultados de quemaduras menos severas y frecuentemente desarrollan falla respiratoria poco tiempo después de la lesión, incluso cuando la vía aérea superior no se encuentra involucrada directamente.

La intubación generalmente se logra con  laringoscopio en un operación de rutina por  vía oral. Sin embargo varias características de los pacientes quemados quedan en discusión. Primero existen aspectos psicológicos en cómo abordar  a un individuo quemado con la cara desfigurada, el olor del tejido quemado. En segundo lugar, estos pacientes frecuentemente producen una cantidad significativa de secreción oral. En tercer lugar los agentes tópicos utilizados para el tratamiento de las heridas hacen que la piel sea resbalosa. 

El aseguramiento de los tubos endotraqueales se deben hacer con cintas de tela a tubos de extensión intravenosa. Se debe asegurar con las orejeras cuidando dejar una cantidad suficiente de cinta para no producir necrosis en los tejidos y oclusión del drenaje venoso de la cabeza a través de la venas yugulares internas y externas; además de evitar edema cerebral. Los tubos endotraqueales y la sonda nasogástrica no se deben fijar a nada más. Esto previene que un paciente confuso remueva los tubos. Se requiere ajustes frecuentes en las cintas para acoplarse a los cambios en el edema del tejido blando.

El uso de equipo de fibra óptica en la intubación nasal a oral es una habilidad obligada para aquellos que manejan la vía aérea en pacientes quemados. Las secreciones, el tejido nasofaríngeo quemado y el edema hacen que la endoscopia sea difícil y si se produce sangrado en la laringoscopia se reducen las posibilidades de éxito en la intubación.

El instrumento tiene una aplicación particular después de la inhalación del humo. Se ha establecido en pacientes con edema laríngeo severo después de la inhalación de humo requieren eventualmente intubación. La evaluación endoscópica adecuada permite elegir entre la intubación endotraqueal y traqueotomía.

Otra indicación importante de la fibroscopia es cuando existen cicatrices retráctiles por quemaduras y/o el paciente tiene que ser intubado para otra cirugía

El uso de la fibroscopia flexible ha contribuido a la seguridad del paciente. Otra  ayuda es la ventilación laríngea utilizando el principio de venturi (jet) para enriquecer el gas durante los intentos de intubación adicionada en la laringe; extendiendo el tiempo que el médico necesita para localizar e intubar. El concepto se basa en una premisa, de que la aplicación del gas jet puede ser insuflada  al espacio laringotraqueal en la faringe posterior.

Desafortunadamente esto puede resultar en gas  propulsado al  esofago y el estomago. Sin embargo, la distensión gástrica inadvertida puede remediarse con la inserción oportuna de una sonda nasogástrica u orogástrica tan pronto como se ha asegurado el control aéreo. Por supuesto se debe mantener en mente el riesgo de regurgitación por lo tanto, será de ayuda la posición semifowler para tener disponible todos los dispositivos adecuados de succión.

La ventilación Jet transtraqueal percutánea con pistola de ventilación jet puede ser un recurso que evite la traqueostomía. Previa anestesia local a través de la membrana cricotiroidea y en dirección caudal hacia los pulmones se coloca un trocar #14 el cual es conectado a un tubing y a la pistola de ventilación Jet.

La ventilación Jet con principio de Venturi mantiene un flujo de oxígeno constante con volúmenes bajos y frecuencias altas evitando el barotrauma mientras se intuba al paciente utilizando los demás recursos existentes para via aerea dificil. El uso del fastrack es de mucha utilidad en el paciente con edema importante de la cavidad oral y tejidos alrededor de la entrada de la tráquea.

La C-track es un fastrack con cámara digital que tiene una limitante para la visualización debida a la presencia de secreciones que pueden empañar la fibra óptica y la visualización de las cuerdas vocales. Este problema se resuelve poniendo liquido anti-empañante a la fibra óptica, lo que permite visualizar en forma correcta las cuerdas vocales y entrada de la traquea permitiendo intubar a traves de la C-track.

El manejo de la vía aérea en el paciente quemado requiere del conocimiento y experiencia de la evolución de las lesiones por quemadura, hacer una intubación adecuada y oportuno con pleno conocimiento de todos los recursos existentes para via aerea dificil. escogiendo según el momento en la evolución de la quemadura, el recurso adecuado para establecer una vía aérea definitiva.

Espero que esta pequeña revisión sea de utilidad.